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L’objectif de ce formulaire est de connaître, un minimum, votre parcours de fertilité afin de vous associer à une ‘filleule’ compatible. Nous prendrons ensuite contact avec vous par téléphone.
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Lieu d'habitation (pays et ville)
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Nombre d'années d'Alya
Koupat Holim
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Koupat Holim
Meuhedet
Clalit
Maccabi
Lehumit
Autre
Suivant
Avez-vous souffert d'une "infertilité primaire" (pour un premier enfant) ou une "infertilité secondaire" (après une / des grossesses obtenues naturellement) ?
Infertilité primaire
Infertilité secondaire
Dans le cadre de votre parcours médical pour être enceinte, où avez-vous été suivie ? Quel hôpital ? Nom du médecin (seulement si vous souhaitez le mentionner) ?
Quelle était la cause d'infertilité diagnostiquée?
Les différents traitements auxquels vous avez eu recours:
Médicaments (Clomid, Duphaston ...)
Stimulation ovarienne via injections (Gonal, Puregon...)
Insémination artificielle (conjoint, donneur ....)
Fécondation In Vitro (IVF)
Mère porteuse
Autre
Avez-vous des enfants ?
Oui
Pas encore
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